晚期肾癌的治疗在过去十几年里换了一副面貌。从单一靶向药物打天下，到靶向药物与免疫药物联手，患者的中位总生存期几乎翻了一倍。本文把这条线索的最新进展梳理清楚，也顺带介绍一项正在国内开展的临床研究。
先从流行病学说清楚
肾细胞癌简称肾癌，起源于肾小管上皮，占肾脏恶性肿瘤的八成到九成，其中六成到八成为透明细胞型。世界范围内，肾癌约占成人恶性肿瘤的百分之三，在泌尿系统肿瘤中排第三位，仅次于前列腺癌与膀胱癌。中国肾癌发病率低于欧美，男女发病之比约为二比一，发病高峰落在五十岁到七十岁。
外科手术是局限性肾癌的主要手段，局限性与局部进展性患者的五年生存率可达九成以上。但早期肾癌根治术后五年内仍有约两成到四成出现复发，另有约三成患者确诊时已经转移，这部分人的五年生存率只有一成多。也正因如此，晚期阶段的药物治疗才格外重要。
靶向药物是怎么起效的
大约一半的透明细胞型肾癌存在希佩尔林道基因缺失或失活。这个基因一旦失灵，会带动缺氧诱导因子上调，让血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子等过度表达，向肿瘤细胞不断传递增殖与活化信号，推动肿瘤生长与转移。
针对这条通路，抗血管生成的靶向药物成为晚期肾癌的第一批主力，包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、cabozantinib/ target=_blank class=infotextkey>卡博替尼、仑伐替尼与贝伐单抗等。另一类是雷帕霉素靶蛋白抑制剂，如依维莫司与替西罗莫司。这些药物能控制肿瘤，但单药维持的时间有限。
免疫药物把疗效又推了一步
免疫药物走的是另一条路，解除肿瘤对免疫系统的刹车。以免疫检查点抑制剂为代表的免疫药物，在既往接受过抗血管生成治疗的晚期肾癌中，单药就比对照药物延长了总生存期，客观缓解率也从百分之五提高到百分之二十五。
真正改变格局的是联合。免疫药物与靶向药物搭配用于一线治疗，无论在危险分层还是肿瘤标志物状态下，缓解率、无进展生存与总生存都优于单药靶向。此后多项三期研究相继公布，中高危人群的获益尤为明显。
一线治疗的选择逻辑
一线治疗怎么排，取决于危险分层、肿瘤负荷与身体条件。低危人群可以先从靶向药物起步，中高危人群更倾向于免疫药物联合靶向药物的方案。联合方案带来更好的肿瘤控制，也带来需要留心管理的不良反应。治疗前把基础病、脏器功能与正在服用的药物交代清楚，比事后补救更有效。
需要提醒的是，免疫药物起效的方式与化疗不同，影像上肿瘤暂时不缩小并不等于无效，部分患者会先出现稳定再缓慢退缩。用药期间出现乏力、皮疹、腹泻、甲状腺功能异常，都需要及时反馈，多数情况可以处理后继续治疗。
一项国内三期研究正在招募
国内晚期肾癌目前仍以靶向药物为主，免疫药物获批的选择有限，未被满足的需求很明确。一项由国内多家中心参与的随机、开放、阳性对照三期临床研究正在进行，比较特瑞普利单抗联合阿昔替尼与舒尼替尼单药在一线治疗中的差异，研究对象是不可切除或转移性肾癌。
入组条件大致包括，年龄十八到八十岁，体力状况良好，病理为透明细胞型肾癌含或不含肉瘤样成分，既往未接受过系统性抗肿瘤治疗，脏器功能达标，并愿意配合随访。符合条件并有意愿的人，可以在就诊时与主管医生讨论是否适合参加。
